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千葉中央美容形成クリニック

院長 西谷直輝 プロフィール≫
診療内容 男性泌尿器科/AGA毛髪再生/美容外科/形成外科/自由診療全般
診療時間 完全予約制 10:00 – 18:00(土・日・祝日も診療しております)
相談・予約 受付時間 9:30 – 20:00 年中無休(年末年始除く)
住所 千葉県千葉市中央区富士見2−2−3 吉田工業第一ビル7F
相談・予約 電話番号  0120-258-898

アクセス

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千葉県千葉市中央区富士見2-2-3 吉田工業第一ビル7F (1F~6F大和証券)
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JR千葉駅徒歩3分、京成千葉駅徒歩2分

JR千葉駅 東口からの道順例 (徒歩3分)
京成千葉駅 東改札口からの道順例 (徒歩2分)

男性泌尿器治療お問い合わせ

ご不明な点・ご不安などございましたら、ご遠慮なくご相談ください。専門の男性カウンセラーが対応いたします。

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■お問い合わせ目的 予約or相談 

■以前、当院へのご来院、お問い合わせはございますか?  
 今回初めて 来院経験あり 電話相談あり メール相談あり
過去にご来院ある方で会員番号わかる方はご記入(半角英数字)お願いいたします。会員Noは、診察券の右上にございます。

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■希望日時 メール予約の場合のみ
インターネットでのご予約は、本日より2日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます。 それ以外でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。

診察当日治療を希望されますか?

ご来院希望予約日時 第1希望日
 ※メール予約の場合

時間帯 (第1希望来院可能時間)
 ※メール予約の場合

ご来院希望予約日時 第2希望日

時間帯 (第2希望来院可能時間)

ご来院希望予約日時 第3希望日

時間帯 (第3希望来院可能時間)

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■お名前

■年齢 
未成年の方は保護者同伴か同意書が必要となります。別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。 保護者同意書
 

■メールアドレス (半角英数)
予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。
【入力例】:foo@example.com

連絡先(携帯番号)  
 

■お住まい(番地不要) 

例:千葉市中央区富士見
 

■ご希望・ご相談治療項目 (複数選択可) 
 包茎 早漏 亀頭増大 陰茎増大 長茎 ペニス全体増大 シリコンボール パイプカット ペニスぶつぶつ・イボ 性病治療・検査 ED勃起不全 屈曲ペニス その他

■ご相談詳細 (ご不安やご不明な点など、ご記入ください)
例:治療時間はどのくらいなのか? 治療後の気を付けることは何か?等

包茎/増大/性病/早漏/ED

千葉中央美容形成クリニック 千葉院紹介

保護者同意書

保護者同意書未成年の方が、治療を希望される際には、保護者の同意が必要となります。 保護者の方と同伴の場合は同意書は必要ありません。
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